ኮከብ (*) ምልክት ያላቸው ጥያቄዎችን መሙላት ግዴታ ነው! (Fields with an Asterisk (*) are required!)ቅጹን በአማርኛም ሆነ በእንግሊዘኛ መሙላት ይቻላል! (Forms can be filled out in both Amharic and English!) ሀ) ሙሉ ስም (የፖለቲከኛዋ)1. Full Name of the Woman Politician ለ) የእድሜ ክልል2. Age group 18-29 30-39 40-49 50-64 65 ሐ) ቅጹ የተሞላበት ቀን (እ.ኤ.አ)3. Date of Entry (GC.) መ) ክልል፣ ዞን፣ ወረዳ4. Region/ Zone/ Woreda አዲስ አበባ - Addis Ababa አፋር - Afar አማራ - Amhara ባሌ - Bale ቤንሻንጉል-ጉሙዝ - Benishangul-Gumuz መካከለኛ ኢትዮጵያ - Central Ethiopia ድሬዳዋ - Dire Dawa ጋምቤላ - Gambela ጉራጌ ሕዝብ - Gurage People ሐረሪ - Harari ኦሮሚያ - Oromia ሲዳማ - Sidama ሶማሌ - Somali ደቡብ ኢትዮጵያ - South Ethiopia ትግራይ - Tigray ሠ) አሁን ያሉበት የፖለቲካ ፓርቲ ስም (ካለ)5. Political Party (If any) ረ) አሁን ያሉበት የመሪነት ቦታ (በህግ አውጪ፣ በህግ አስፈጻም፣ በህግ ተርጓሚ፣ በአማካሪ ደረጃ)6. Current Leadership Position (Executive, Legislative, Advisory, Informal) ሰ) የተሳትፎ ስም7. Level of Engagement ሀገር አቀፍ - National ክልል አቀፍ - Regional አካባቢያዊ (ወረዳ/ቀበሌ) - Local (Woreda/ Kebele) ሸ) አካል ጉዳተኛ ነዎት? ከሆነ እባክዎ ከታች ከተዘረዘሩት አማራጮች አንዱን ይምረጡ8. If you have any form of disability please select one of the the following options የአካል ጉዳተኝነት (መንቀሳቀስ አለመቻል) - Physical disabilities (Limitation in mobility) የመስማት ችግር (ከከፊል እስከ ሙሉ) - Hearing disabilities (Partial hearing loss to deafness) ማየት አለመቻል - Visual disabilities (Poor vision or blindness) የአእምሮ ውስንነት/ የእድገት ውስንነት - Developmental/ Intellectual disabilities የአእምሮ ጤና እክል - Mental health or psychiatric disabilities የመማር እክል - Learning disabilities ሌላ - Other ቀ) ለጥያቄ ፊደል፡ ሸ; መልስዎ 'ሌላ' ከሆነ፣ እባክዎ እዚህ ይግለጹ9. If your answer is 'Other' for question No.: 8, please specify here በ) የተጋላጭነት ሁኔታ10. Vulnerability Status ተፈናቃይ - Displaced በግጭት የተጉዱ - Conflict Affected ከአናሳ ቡድን መውጣት - Minority Group ዝቅተኛ ገቢ መኖር - Low-Income ለአካል ጉዳት መዳረግ - Disabled ስደተኛ - Refugee ምንም - None ሌላ - Other ተ) ለጥያቄ ፊደል፡ በ; መልስዎ 'ሌላ' ከሆነ፣ እባክዎ እዚህ ይግለጹ9. If your answer is 'Other' for question No.: 10, please specify here ሀ) እርሶ ያስተናገዱት የጥቃት አይነት (ሁሉንም መምረጥ ይችላሉ)1. Type of Violation Experienced (Select all that apply) አካላዊ ጥቃት - Physical violence ጾታዊ ትንኮሳ - Sexual harassment or abuse የቃላት ትንኮሳ/ ማስፈራሪያዎች እና ስድብ - Verbal abuse or threats/ Intimidation የበይነ መረን ጥቃት - Cyber bullying/ Online abuse ከውሳኔ ሰጭነት መገለል - Exclusion from decision-making/ political exclusion ስም ማጥፋት እና የስም ማጥፋት ዘመቻዎች - Defamation or smear campaigns በመንግስት/ የጸጥታ ሃይሎች ማስፈራራት - Intimidation by state/ Security forces ስነ ልቦናዊ ትንኮሳ - Psychological harassment በህግ ወይም የአሰራር መድልዎ - Threats/ Legal or procedural discrimination ሌላ - Other ለ) ለጥያቄ ፊደል፡ ሀ; መልስዎ 'ሌላ' ከሆነ እና ሌላም ካለ፣ እባክዎ እዚህ ይግለጹ2. If your answer is 'Other' and have other violation for question No.: 1, please specify here ሐ) ጥቃቱ መቼ ተፈጸመ (እ.ኤ.አ)3. Date of the Incident (GC.) መ) ጥቃቱ የት ተፈጸመ4. Location of the Incident ቤት ውስጥ - Home ስራ ቦታ - Workplace የህዝብ ቦታ - Public Space ሌላ ቦታ - Other ሠ) ለጥያቄ ፊደል፡ መ; መልስዎ 'ሌላ ቦታ' ከሆነ እባክዎ እዚህ ይግለጹ5. If your answer is 'Other' for question No.: 4, please specify here ረ) የጥቃቱ ፈጻሚ6. Perpetrator Type በፖለቲካ ተቃዋሚዎች - Political opponent በፓርቲ አባላት - Party members በሚዲያ ሠራተኞች - Media personnel በቤተሰብ አባላት/ በማህበረሰብ - Family/ Community member በደህንነት አባላት/ በፖሊስ - Security/ Police ሌላ - Other ሰ) ለጥያቄ ፊደል፡ ረ; መልስዎ 'ሌላ' ከሆነ እባክዎ እዚህ ይግለጹ7. If your answer is 'Other' for question No.: 6, please specify here ሸ) የጥቃቱን/ የድርጊቱን አጭር መግለጫ ከዚህ በታች ያኑሩ8. Brief Description of the Incident ቀ) ጥቃቱን/ ድርጊቱን ለሚመለከተው አካል አመልክተው ነበር?9. Was the Incident Reported አዎ - Yes አይ - No በ) ለጥያቄ ፊደል፡ ቀ; መልስዎ 'አዎ' ከሆነ ጥቃቱን/ ድርጊቱን ለማን አመለከቱ?10. If your answer is 'Yes' for question No.: 9, please specify to whom the incident was reported? ለፖሊስ - Police ለፓርቲው - Party structure ለሚዲያ - Media ለሰባዊ መብት ተሟጋች - NGO/ Human Rights ሌላ - Other ቨ) ለጥያቄ ፊደል፡ በ; መልስዎ 'ሌላ' ከሆነ እባክዎ እዚህ ይግለጹ11. If your answer is 'Other' for question No.: 10, please specify here ተ) ምን አይነት እርምጃዎች ተወሰዱ? (ካለ)12. What action was taken (If any) ቸ) ምንም አይነት እርምጃ ካልተወሰደ፤ ለምን?13. If no action was taken, why ኀ) ከጥቃቱ/ ከድርጊቱ ጋር በተያያዘ የፍርሃት ወይም የመጠቃት ስሜት ይሰማዎታል? እባኮን ከዚህ በታች ያብራሩ14. Do you feel fear or threats related to the incident? Please explain ሀ) ጥቃቱ/ ድርጊቱ በፖለቲካ ተሳትፎ ሆነ በአመራር ሚናዎ ላይ ተጽኖ አሳድሯል?1. Did the incident affect your political participation or leadership role? አዎ - Yes አይ - No ለ) ለጥያቄ ፊደል፡ ሀ; መልስዎ 'አዎ' ከሆነ፣ እባክዎ እዚህ ይግለጹ2. If your answer is 'Yes' for question No.: 1, please specify here ሐ) ምን አይነት ድጋፍ ተደረገልዎ? (ካለ)3. What kind of support was provided (If any)? ህጋዊ - Legal ስነልቦናዊ - Psychosocial የደህንነት ጥበቃ - Security የተሟጋችነት አገልግሎት - Advocacy ምንም - None ሌላ - Other መ) ለጥያቄ ፊደል፡ ሐ; መልስዎ 'ሌላ' ከሆነ፣ እባክዎ እዚህ ይግለጹ4. If your answer is 'Other' for question No.: 3, please specify here ሠ) እርስዎ ባሉበት ቦታ (ስራ) ደህንነት ይሰማዎታል?5. Do you feel safe continuing in your role? አዎ - Yes አይ - No በከፊል - Partially ረ) በፖለቲካ ተሳትፎዎ ላይ ንቁ ተሳትፎ እንዲኖርዎ ምን አይነት ድጋፎች ይሻሉ?6. What support do you need to continue participating in politics? ሀ) የሴቶችን መብት ለመሞገት እና ተያያዥ ሰነዶችን ለማደራጀት እንዲረዳ፤ የሰጡት መረጃ ከግልዎ መረጃዎች በስተቀር እንዲጋራ ይፈቅዳሉ1. Do you consent to share this information for advocacy and documentation purposes (With identifiers removed)? እፈቅዳለሁ - Yes አልፈቅድም - No ለ) ተጨማሪ አስተያየት አልዎ?2. Any additional comments or notes? Submit Stay Located Yeka Sub City, Woreda 09, House No. 733, Next to Gurd Shola in front of Sealite Mihret Church, Derar Mall, 6th Floor.
